Sehr geehrter Herr Hering, wie können sich Beamte in Hessen Krankenversichern, wenn Sie von den privaten Krankenkasse abgelehnt werden?

Sehr geehrter Herr V.

Ihre Frage zielt auf sehr komplexe und nicht eindimensional einzuordnende Regelungen ab.

Von daher muss weit ausholend ausgeführt werden, wobei für einzelne Fragestellungen, hier insbesondere Ihre nach pauschaler Beihilfe bei Ablehnung PKV, Erklärungen und Empfehlungen zu entnehmen sind: 

Die Gewährung eines pauschalen Zuschusses zu den Beiträgen zur Krankenversicherung, gleich ob gesetzlich (GKV) oder privat (PKV), ist im hessischen Beihilferecht aktuell nicht vorgesehen.

In der Vergangenheit wurde die Einführung einer solchen „pauschalen Beihilfe“ beihilfefachlich und politisch abgelehnt, da sie sich für die Betroffenen in der Regel als nachteilig erweist.

Prägend sind neben strukturellen Unterschieden im Beihilferecht von Bund und Ländern auch der Umstand, dass das Leistungsniveau der hessischen Beihilfe in wesentlichen Punkten deutlich höher liegt als in vielen anderen Ländern, die die pauschale Beihilfe eingeführt haben.

Grundsätzlich besteht nach § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 VVG für Versicherungsunternehmen, die private Krankenversicherungen anbieten, ein Kontrahierungszwang gegenüber Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben. Es besteht damit für alle Beihilfeberechtigten, unabhängig von Behinderungen oder Vorerkrankungen, die volle Entscheidungsfreiheit über die eigenverantwortliche Ausgestaltung ihres persönlichen Versicherungsschutzes. Die Unternehmen der PKV bieten freiwillig in der (GKV) versicherten Beihilfeberechtigten im Rahmen von Öffnungsaktionen bzw. Öffnungsklauseln die Möglichkeit, in einen beihilfekonformen Tarif der PKV zu wechseln. So ist für alle Beihilfeberechtigten zu Beginn ihrer Laufbahn im öffentlichen Dienst sichergestellt, dass sie von PKV-Unternehmen aufgrund einer Vorerkrankung oder einer Behinderung nicht abgelehnt werden.

Grundsätzlich führt ein bestehendes freiwilliges Versicherungsverhältnis in der GKV, obwohl für Beamtinnen und Beamte sowie Richterinnen und Richter nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 und 6 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) Versicherungsfreiheit besteht, in der Konsequenz dazu, dass der anfallende Krankenkassenbeitrag nach § 250 Abs. 2 SGB V allein zu tragen ist, denn die Option einer anteiligen, beihilfekonformen Krankenversicherung, wie sie die Unternehmen der PKV anbieten, räumt die GKV nicht ein. Die Regelung eines allgemeinen Rechts für Beihilfeberechtigte, in der GKV zu beihilfekonformen Bedingungen versichert zu sein, wäre dem Bundesgesetzgeber vorbehalten.

Hessen ist vor diesem Hintergrund bundesweit das einzige Land, das sich an den Beiträgen seiner freiwillig gesetzlich versicherten Beihilfeberechtigten, einschließlich ihrer familienversicherten Angehörigen, durch die sogenannte Sachleistungsbeihilfe (SL) beteiligt und eröffnet damit freiwillig gesetzlich versicherten Beihilfeberechtigten sowie ihren Angehörigen die Möglichkeit, in bestimmtem Umfang zum Geldwert von Sachleistungen der Krankenkasse sog. SL zu erhalten, die bis zur Höhe der Hälfte ihrer Krankenversicherungsbeiträge gewährt werden (§ 5 Abs. 5 HBeihVO) und so die Beitragslast erleichtern. Wie jede andere Beihilfeleistung orientiert sich dabei auch die SL an den konkret entstandenen Aufwendungen im Krankheitsfall. Dabei genießen freiwillig GKV-versicherte Beihilfeberechtigte mit Sachleistungsanspruch grds. denselben Leistungsumfang wie ihre privat versicherten Kolleginnen und Kollegen, auch z.B. im Hinblick auf Wahlleistungen im Krankenhaus.

Der Bund und alle anderen Länder haben diese Form der Beihilfe vor Jahrzehnten abgeschafft mit der Folge, dass dort GKV-versicherte Beihilfeberechtigte mangels Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung für den vollen Beitrag allein aufkommen mussten. Diese Situation war, neben der politischen Entscheidung, einen Anreiz für eine GKV-Mitgliedschaft zu setzen (Diskussion um die sog. „Bürgerversicherung“) maßgeblich mit ausschlaggebend für die Einführung der optionalen pauschalen Beihilfe in manchen Ländern.

In Ländern, die eine pauschale Beihilfe gewähren, haben Beihilfeberechtigte mit einer Krankenvollversicherung – entweder als freiwillige Mitgliedschaft in der GKV oder Versicherung in einer PKV – neben der Möglichkeit der „herkömmlichen Beihilfe“ die zusätzliche Option, sich einmalig und unwiderruflich für eine nicht anlassbezogene monatliche Pauschalbeihilfe in Höhe von grds. der Hälfte ihres monatlichen Krankenversicherungsbeitrags zu entscheiden. Der Betrag dieser Pauschale ist regelmäßig auf eine maximale Höhe gedeckelt, z.B. auf die Höhe der Kosten einer Versicherung im sog. Basistarif in der PKV.

Die Ablösung der herkömmlichen Beihilfe durch ein Zuschusssystem nach dem o.g. Modell erwiese sich für die Betroffenen in der Regel als nachteilig, denn dies würde in Hessen zu einem gleichzeitigen Wegfall sonstiger Beihilfeansprüche führen. Krankheitsbedingte Mehrbelastungen, die nicht durch GKV-Leistungen gedeckt sind, wie derzeit zum Beispiel heilpraktische Behandlungen oder Wahlleistungen im Krankenhaus müssten dann in voller Höhe aus eigenen Mitteln bestritten oder auf eigene Kosten ergänzend privat versichert werden. Auch der angehobene Bemessungssatz von bis zu 100 Prozent bei bestimmten Aufwendungen würde entfallen.

Ich hoffe, dass Ihnen diese Ausführungen helfen und grüße herzlich

Thomas Hering