Frage an Detlev Spangenberg von Gudrun J. bezüglich Gesundheit

Frage 1: Warum gibt es im Bundesgesundheitsausschuss keinen Beauftragten für die Kindergesundheit?
Der Gesundheitsausschuss setzt sich aus Abgeordneten aller Fraktionen zusammen und beschäftigt sich mit allen aktuellen Fragen zur Gesundheit. Die einzelnen Fraktionen arbeiten dabei an unterschiedlichen Themenbereichen zur Gesundheitspolitik und bringen durch Anträge diese dann in den Ausschuss. Gesundheitspolitik ist für alle Bürger des Landes gleichermaßen von Bedeutung. Spezielle Zielgruppen finden ihre Beachtung dann in den jeweiligen Spezialgesetzen. Untergruppen zu bilden kann zu mehr Bürokratie führen. Auch sind Krankheiten oftmals nicht zu einer bestimmten Gruppe abzugrenzen.

Frage 2: Warum schließen immer mehr Kinderkliniken?
Hierfür gibt es sicherlich viele Gründe: Einer davon ist, wie auch in anderen Bereichen der Krankenversorgung, das Fehlen von Pflegefachkräften speziell für Kinder, aber auch von Kinderärzten. Schon 2016 bemängelte die Gewerkschaft Verdi auf, daß 100.000 Pflegestellen fehlen sollen. Die Pflegekräfte seien immer stärker gefordert und immer früher ausgelaugt. In den Kinderabteilungen seien überdies die Fixkosten höher durch das spezialisierte Personal und weniger planbare Fälle wegen der hohen Notfallquote. Jochen Scheel, Geschäftsführer der Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen in Deutschland (GKinD), bestätigte das und rechnete vor, daß eine Kinderabteilung mit zwölf Vollkräften, spezialisierten Ärzten und Pflegern sowie Präsenzdiensten auf Fixkosten in Millionenhöhe komme. Scheel forderte neben den nicht kostendeckenden Fallpauschalen (DRG) eine zusätzliche Vergütungskomponente für Kinderabteilungen, um die spezialisierte Versorgung auch flächendeckend erhalten zu können. Er sprach sich zudem nachdrücklich dafür aus, an der differenzierten Pflegeberufsausbildung festzuhalten. Der Gesundheitswissenschaftler Michael Simon von der Hochschule Hannover verwies auf die hohe Akzeptanz der Kinderkrankenpflegeausbildung. Jedoch blieben viele Pflegekräfte nicht lange dabei. [Quelle: www.das-parlament.de/2016/8/innenpolitik/409222-409222 ] Anderseits ist neben dem demographischen Wandel auch der über viele Jahre hinweg zu verzeichnende Geburtenrückgang ein Grund für den bundesweiten Kapazitätsrückgang der Abteilungen für Kinderheilkunde. [Quelle: http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/19/072/1907270.pdf , S.2] Ein großes Problem ist auch ein Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 19. April 2018: Hierin wurden die Kapazitäten der Notfallstrukturen für Krankenhäuser geregelt, die aber nur wenige Kinderkrankenhäuser leisten können. Die Krankenhäuser, die zwar die Qualitätskriterien erfüllen können, sind dann aber oft weit entfernt vom Wohnort. [Quelle : https://www.dgkj.de/meldungen/2018/g-ba-beschluss-notfallversorgung/ ]

Frage 3: Warum haben wir den Ärzte-Hebammen-Fach und Pflegepersonalmangel?

In den nationalen Gesundheitssystemen der entwickelten Länder treten periodisch Engpässe bei ausgebildetem Pflegepersonal oder bei Ärztinnen und Ärzten auf. In der Regel entsteht diese Unterversorgung einfach dadurch, daß der Bedarf schneller wächst als das Angebot. Dem wird meistens durch zusätzliche Anreize für Arbeitnehmer entgegengesteuert. In den letzten Jahren haben Faktoren wie der demographische Wandel, der Geburtenrückgang und die veränderten Arbeitsbedingungen im ärztlichen und pflegerischen Bereich dazu geführt, daß ein dauerhafter Engpaß besteht. [Quelle: http]
Folgende Probleme und Bedingungen können ursächlich für einen Personalmangel im Gesundheitssektor sein: Unzufriedenheit mit der Arbeit bzw. der Berufslaufbahn, schlechte Bezahlung, ungünstige Arbeits- und Lebensverhältnisse (viele Überstunden, lange Arbeitswege, wenige Kollegen, viele kranke Kollegen, geringe Anerkennung in der Gesellschaft etc.) oder beschränkte Karrieremöglichkeiten. Aber auch Umstellungen bzw. Umstrukturierungen in Unternehmen wie Outsourcing, also Auslagerung von Abteilungen (Physiotherapie, Küche, Reinigung) reduzieren zwar die Kosten der Unternehmen- hier der Krankenhäuser- schaffen aber auch keine Anreize für neue Mitarbeiter. Oft sind solche Auslagerungen mit sinkenden Löhnen und steigender Arbeitsbelastung verbunden.
Insgesamt wird der Bedarf an Pflegekräften weiterhin steigen. So waren Ende 2017 laut der Pflegestatistik des Statistischen Bundesamtes bundesweit 3,41 Mio. Menschen pflegebedürftig, 15% mehr als noch 2015. Dabei werden 2,59 Millionen aller zu Pflegenden werden zu Hause, oft durch Angehörigen, versorgt. 24,3% der Pflegebedürftigen sind daheim versorgt von Angehörigen, in Kooperation zusammen mit oder vollständig durch Pflegedienste. In Pflegeheimen werden 0,82 Millionen Pflegebedürftige vollstationär umsorgt. Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit pflegebedürftig zu sein. [Quelle: https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/2018/12/PD18_501_224.html ]
Die Statistik der Arbeitsagentur zeigt auf, daß die Nachfragestruktur nach Pflegepersonal sich erheblich unterscheidet von den Qualifikationsstrukturen der Arbeitslosen: gesucht werden examinierte Altenpflegekräfte und ausgebildete Krankenpflegekräfte; andererseits gibt es mehr Kranken- und Altenpflegehelfer als gebraucht werden.
[Quelle: https://www.statistik.arbeitsagentur.de/Statischer-Content/Arbeitsmarktberichte/Berufe/generische-Publikationen/Altenpflege.pdf ; S. 5]
Die Zahl der in Deutschland tätigen Ärzte ist im vergangenen Jahr wieder leicht gestiegen: um 2,1 Prozent auf 378 607, das sind 7 305 Ärztinnen und Ärzte mehr als im Jahr 2015. Allerding ist auch eine Zunahme der verkürzten Arbeitszeit zu verzeichnen, sodaß trotz steigender Ärztezahlen die tatsächlichen Stunden nicht nach oben gehen. Bekanntlich wächst wegen des steigenden Durchschnittsalters der Bevölkerung in Deutschland auch der Behandlungsbedarf. Der medizinische Fortschritt trägt mit seinen neuen Möglichkeiten ebenfalls dazu bei. Aber auch die Ärzteschaft hat ein Demographieproblem. Mit rund 54 Jahren ist das Durchschnittsalter der Niedergelassenen hoch. „Unsere Gesellschaft altert, und die Ärzteschaft altert mit. Fast jeder vierte niedergelassene Arzt plant, in den nächsten fünf Jahren seine Praxis aufzugeben“, warnte Montgomery (ehemaliger Präsident der Bundesärztekammer). Zwar stieg im Jahr 2016 die Zahl der unter 35-jährigen berufstätigen Ärzte (plus 2 334). Dem steht aber in den Altersgruppen der 50- bis 59-Jährigen ein Zuwachs von 1 600, bei den 60- bis 65-Jährigen von 1 172 und bei den über 65-Jährigen von 2 463 Ärztinnen und Ärzten gegenüber.
Dies macht sich im Augenblick vor allem bei den Hausärzten bemerkbar: Laut der KBV ist bei ihnen der Anteil der über 60-Jährigen mit 33,5 Prozent besonders hoch. Dies schlägt sich bereits in nicht besetzten Hausarztsitzen nieder: Laut der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) gab es im vierten Quartal 2016 bundesweit 2 727 freie Hausarztsitze. Das entspricht einem Zuwachs von 603 im Vergleich zum Vorjahr. „Einem höheren Bedarf an hausärztlicher Versorgung steht eine anrollende Ruhestandswelle bei den Hausärzten gegenüber“, warnt die Kassenärztliche Bundesvereinigung. [Quelle: https://www.aerzteblatt.de/archiv/188495/Aerztestatistik-Arztzahlen-wachsen-zu-langsam-fuer-den-Versorgungsbedarf ]
„Die Zahl der Ärzte steigt. Aber sie steigt nicht schnell genug, um den wachsenden Behandlungsbedarf abzudecken.“ (Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundes¬ärzte-kammer) [Quelle: https://www.aerzteblatt.de/dossiers/aerztemangel?nid=102024 ]

Frage 4: Warum verdienen Ärzte-Kliniken nur an Folgeschäden und nicht an Gesundheits-Prävention?

Die ärztliche Konsultation zielt in erster Linie auf die Wiederherstellung der Gesundheit, auch in aktiver Kooperation durch den Patienten, ab. Die Patienten werden einen Arzt eher seltener aufsuchen, um sich über präventive Maßnahmen zur Gesunderhaltung zu informieren. Dies erfolgt allenfalls erst dann, wenn der Patient den Arzt krankheitsbedingt aufsucht. Aufgrund der vielen zu behandelnden Patienten haben Ärzte oft auch keine Zeit, über Prävention zu informieren. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist es, die Kostendeckung für die Grundversorgung im Krankheitsfall sicherzustellen. Die von der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringenden Leistungen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten sind im Sozialgesetzbuch SGB V gesetzlich festgeschrieben. Deshalb ist der Leistungsumfang bei allen Kassen zu 90-95% identisch. [Quelle: https://www.krankenkassenzentrale.de/wiki/krankenkasse-leistungen# ]
Im EBM-Katalog (danach rechnen Vertragsärzte ihre erbrachten Leistungen mit den Krankenkassen ab, sind Präventionsleistungen im Sinne von Vorsorgeuntersuchungen zur Abrechnung hinterlegt. Dazu zählen Gesundheits - Vorsorgeuntersuchungen nach §25 ff SGB V, Gesundheitsuntersuchungen und Krebsvorsorge zu Darmkrebs, Hautkrebs, Blutdruck-Meßstationen etc. [Quelle: https://www.iww.de/aaa/archiv/kassenabrechnung-gesundheitsreform-gibt-vor-praevention-hat-prioritaet-f37569 ]
Außerdem ist im Sozialgesetzbuch V, § 20a festgelegt, daß die Krankenkassen bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben zur Gesundheitsförderung von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) unterstützt werden soll. Dazu wurde 2015 das Präventionsgesetz verabschiedet. Hierbei werden unter anderem Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen mit 1,05 € je Versicherten durch die Krankenkassen unterstützt. [Quelle: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/p/praeventionsgesetz.html ] Allerdings beklagen die Krankenkassen, daß die Umsetzung des Präventionsgesetzes nur sehr schleppen erfolgt, da die Bundesländer und Kommunen derzeit nicht zur Gesundheitsförderung verpflichtet sind. [Quelle: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/76993/Praevention-Krankenkassen-wollen-BZgA-zurueckdraengen ]
Jeder Mensch ist für seine Gesundheit grundsätzlich mitverantwortlich; die Versicherten sollen sich durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch eine frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch eine aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit (…) zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden (§ 1 SGB V).

Der Arbeitskreis Gesundheit der AfD-Bundestagsfraktion nimmt in ihrer „Berliner Erklärung“ auch Stellung zur Prävention. Hier wird formuliert, daß „die Prävention kein Werkzeug der Kostendämpfung ist, sondern der Verbesserung der Lebensqualität dient. Dafür müsse Prävention bereits in der Kita beginnen“ und die Schule, die Arbeitsmedizin, Hausärzte und die Pflege miteinschließen. Die Menschen selbst brauchen niedrigschwellige Angebote z.B. zur Ernährungsberatung. [Quelle: https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2018/12/03/das-sind-die-gesundheitspolitischen-schwerpunkte-der-afd ]

Frage 5: Warum wird gezielte Ernährungsmedizin-intervention nicht gefördert?

Im Rahmen der Disease Management Programme (DMP) für Diabetes mellitus Typ 2 gehört eine krankheitsspezifische Ernährungsberatung zur Basistherapie. [Quelle: https://www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/bw/dmp/publikationen/20180911_bw_dmp_praxismanual_internistisch.pdf , S. 67]
Laut krankenkassen.de sind bei vielen Krankenkassen Ernährungskurse als präventive Gesundheitsvorsorge anerkannt und werden bezuschußt. Dabei kann man sich selbst einen Kurs suchen oder einen Kurs aus dem Angebot der jeweiligen Kasse nutzen. Bei eigenständiger Kurssuche Muß überprüft werden, ob der gewünscht Kurs den Qualitätsanforderungen der Krankenkasse entspricht. Dann werden auch die Kosten ganz oder anteilig übernommen.
[Quelle: https://www.krankenkassen.de/gesetzliche-krankenkassen/leistungen-gesetzliche-krankenkassen/praevention-vorsorge-krankenkassen/ernaehrungsberatung/ ]
Zum Beispiel bietet die Techniker-Krankenkasse ein „Ernährungscoaching“ an oder die AOK hält Kurse zur Ernährungsberatung für Diabetiker, Patienten mit Bluthochdruck, Schwangere oder ganz individuelle Beratung zur Ernährung bereit. [Quelle: https://www.aok.de/pk/nordost/inhalt/ernaehrungsberatung-8/ ] [Quelle: https://www.tk.de/techniker/service/gesundheit-und-medizin/praevention-und-frueherkennung/tk-gesundheitscoach/ernaehrungscoaching-2011448 ]

Frage 6: Warum kriegen Typ 2 Diabetiker erst BLZ Testtreifen oder den Libre (BLZ Scannen) wenn Sie Insulinpflichtig werden und nicht sofort nach der Diagnose?

Dazu gibt es eine Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aus dem Jahr 2011, die aktuell gültig ist:
„Die Einschränkung der bisher nicht begrenzten Verordnungsfähigkeit von Harn- und Blutzuckerteststreifen gilt ausschließlich für nicht insulinpflichtige Diabetiker mit Diabetes mellitus Typ 2. Für diese Patientengruppe hat der G-BA eine Nutzenbewertung der Blutzuckerselbstmessung vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) durchführen lassen. Dabei zeigte sich, daß nicht insulinpflichtige Patientinnen und Patienten, die orale Antidiabetika einnehmen, von einer Selbstmessung nicht profitieren, weil sich daraus keinerlei direkte Konsequenzen auf die Therapie ergeben. Eine eventuell erforderliche Anpassung der Tablettendosis wird in größeren Abständen regelmäßig und ausschließlich durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt beurteilt und durchgeführt. Die Selbstmessung hat nach dem Bewertungsergebnis des IQWIG für diese Patienten keinen Nutzen hinsichtlich des Verlaufs der Erkrankung.“ Allerdings sind hierbei weitreichende Ausnahmeregelungen möglich: so können Vertragsärzte Blutzuckerteststreifen weiter verordnen, wenn eine instabile Stoffwechsellage vorliegt. BLZ-Schwankungen können auftreten, wenn zum Diabetes noch andere Erkrankungen hinzukommen oder Patienten neu auf bestimmte orale Antidiabetika eingestellte werden und deshalb eine vorübergehende Kontrolle des Blutzuckerspiegels sinnvoll ist. [Quelle: https://www.g-ba.de/downloads/34-215-390/12-2011-03-17-Blutzuckerteststreifen.pdf ]

Die AOK schreibt dazu: In welchen Fällen dürfen keine Blutzuckerteststreifen verordnet werden? Ein Verordnungsausschluss für Blutzuckerteststreifen besteht bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, der nicht mit Insulin behandelt wird (Beschluß durch den G-BA, in Kraft seit 01.10.2011). Ausnahme: Liegt eine instabile Stoffwechsellage, zum Beispiel bedingt durch eine Therapieumstellung bei oralen Antidiabetika mit hohem Hypoglykämie Risiko, vor, ist eine Verordnung bis zu 50 Teststreifen pro Behandlungssituation zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung möglich. [Quelle: https://www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/bw/arztundpraxis/verordnung/bw_arznei_faq_bzt_150817.pdf ]

Frage 7: Warum steht die Diabetes-Selbsthilfe nicht im DMP und wird von Haus- und Fach- Ärzten nicht anerkannt?

Mit Selbsthilfe meinen Sie wahrscheinlich, was der Patient selbst tun kann, um den Diabetes mellitus 2 zu reduzieren und um Spätfolgen zu vermeiden/ zu minimieren. Das ist in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses (G-BA) - DMP – Anforderungen-Richtlinie, Anlage 2 geregelt. Hier wird unter anderem auch festgelegt, ob der Patient auch hinsichtlich der Therapieziele von der Aufnahme in ein DMP-Programm profitiert und aktiv an der Umsetzung mitwirkt (siehe auch § 137f Abs. 2 Satz 2 Nummer 3 SGB V).
[Quelle: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1788/DMP-A-RL_2019-01-17_iK-2019-04-01.pdf ; S. 23]

Hier sind Schulungen der Patienten vorgesehen „zur besseren Bewältigung des Krankheitsverlaufes und zur selbstverantwortlichen Umsetzung von Therapiemaßnahmen.“ [Quelle: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1788/DMP-A-RL_2019-01-17_iK-2019-04-01.pdf , S.6]
Zur Basistherapie, die in der Richtlinie verankert ist gehören: Ernährungsberatung, Raucherberatung, Beratung zu körperlichen Aktivitäten und Stoffwechselselbstkontrolle. [Quelle: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1788/DMP-A-RL_2019-01-17_iK-2019-04-01.pdf , S. 12/13]
Die betroffenen Patienten sollten auf jeden Fall mit ihrem zuständigen Haus- oder Facharzt über diese Basistherapeutischen Angebote sprechen. Der Richtlinie ist diesbezüglich auch zu entnehmen, daß „eines der Kernanliegen der Verträge zu den strukturierten Behandlungsprogrammen eine aktive Einbindung der Patienten in den Behandlungsablauf gehört.“ [Quelle: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1788/DMP-A-RL_2019-01-17_iK-2019-04-01.pdf , S.8]
Die Anforderungen an die Qualitätssicherung und somit den Erfolg dieser Programme fordert ausdrücklich Maßnahmen zur Förderung einer aktiven Teilnahme und Eigeninitiative der Versicherten. Die Ärzte, als Leistungserbringer, gehen zur Teilnahme und Durchführung dieser Programme spezielle Verträge ein, die auch extra vergütet werden. Die Patienten können sich hinsichtlich der Inhalte zu einem speziellen DMP-Programm auch von den Krankenkassen beraten lassen bzw. die Krankenkasse darauf aufmerksam machen, daß sie bestimmte Beratungen durch ihren Haus- oder Facharzt (besonders hinsichtlich Selbsttherapie) vermissen.

Frage 8: Warum wird Diabetes im DRG nicht berücksichtigt?

Das DRG-System dient zur Abrechnung krankenhausrelevanter Leistungen, also durch den Patienten verursachte Leistungen und verbrauchte Ressourcenverbrauch (Medikamente, Verbandsmittel etc.). Diese werden in Nummern (die sog. Kodierung) verschlüsselt, die das entsprechende Computerprogramm, die sog. Grouper-Software verarbeiten kann. Die Diagnosen und durchgeführten Eingriffe und Maßnahmen werden in 2 gesonderte Klassifikationen unterteilt: der Diagnose-Schlüssel ICD-10-GM und der Operationen- und Prozeduren-Schlüssel OPS. Im Rahmen des ICD-10-GM werden 25.500 Diagnosen in einer bestimmten Buchstaben-Zahlen-Kombination zugeordnet. Diabetes mellitus Typ 1wird mit ICD-Kode E10.- und Diabetes mellitus Typ 2 wird mit dem ICD-Kode E11.- kodiert. Mit den OPS- Schlüssel werden medizinische Operationen, Verfahren und Prozeduren beschrieben. Gibt man alle relevanten Informationen zu dem Patienten (Alter, Geschlecht, Einweisungsgrund, Entlassungsgrund etc.) in die Grouper-Software, ergibt sich dann die jeweilige DRG. Somit wird Diabetes mellitus und der damit verbundene Aufwand (Tablettengabe, Insulinspritzen) berücksichtigt.

[Quelle: https://www.dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/2_Themen/2.4._Medizin_und_Wissenschaft/2.4.2._Medizinische_Klassifikationen/2.4.2.3._Kodierrichtlinien/DKR_2019.pdf ]
[Quelle: https://www.medtronic.com/de-de/ueber/blog-medtronic-deutschland/produkte-und-therapien/drg.html ]

Frage 9: Warum kriegen Krankenkassen über den Risikostrukturausgleich noch mal extra Geld sobald Typ 2 Diabetiker Insulinpflichtig werden?

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) stellt 80 Krankheiten (sog. Morbiditätsgruppen) in den Mittelpunkt, für die auf Grundlage der Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für diese Gruppen Zu- und Abschläge ermittelt werden. Somit gleicht der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich die Unterschiede in den Risikostrukturen der Krankenkassen aus. Risikostrukturen sind dabei: wie gesund oder krank sind die Versicherten, wie hoch sind die beitragspflichtigen Einnahmen, wie viele Familienmitglieder werden beitragsfrei mitversichert. Damit ist gemeint, dass Krankenkassen mit jungen, gesunden und zahlungskräftigen Mitgliedern weniger Ausgaben haben (Bsp.: Debeka BKK) als z.B. die allgemeinen Ortskrankenkassen (AOKen). Die folgende Abbildung zeigt den Unterschied für die Zuschläge bei Diabetes ohne Komplikationen (Risikogruppe HMG019) und Diabetes mit Insulintherapie (Risikogruppe HMG020) gut auf. Die Insulintherapie ist für die Krankenkasse des Versicherten viel kostenintensiver, deshalb bekommt sie hier noch eine zusätzliche Vergütung. Die Zu- und Abschläge für 2016 für Diabetes mellitus ohne Komplikationen betrugen 33,42 €/ Monat und für die Insulintherapie erhielt die Krankenkasse 206,03 €/ Monat.
Die Zu- und Abschläge für 2018 für Diabetes mellitus ohne Komplikationen betrugen
31,62 €/ Monat und für die Insulintherapie erhielt die Krankenkasse 212,68 €/ Monat.
[Quelle: https://www.bundesversicherungsamt.de/risikostrukturausgleich/bekanntmachungen/bekanntmachung/article/bekanntmachung-zum-gesundheitsfonds-nr-12016.html ]:
[Quelle: https://www.bundesversicherungsamt.de/risikostrukturausgleich/bekanntmachungen/bekanntmachung/article/bekanntmachung-zum-gesundheitsfonds-nr-12018.html ]: