Frage an Andrea Johlige von Gerd S. bezüglich Gesundheit

Sehr geehrter Herr S.,

entschuldigen Sie bitte, dass die Antwort erst heute kommt. Ich musste zu einigen Punkten noch Rücksprache mit den FachpolitikerInnen nehmen.

Zur Einordnung insgesamt:
Der Basistarif ist ein branchenweit einheitlicher Tarif in der Privaten Krankenversicherung, der zum 01.01.2009 eingeführt wurde. Er stellt eine neuartige Mischform aus Elementen der privaten und der gesetzlichen Krankenversicherung dar und steht allen Personen offen, die bei seiner Einführung nicht bereits anderweitig krankenversichert waren und für die eine Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung begründet werden muss. Er muss nach Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der GKV vergleichbar sein, ist hinsichtlich der Kosten auf den GKV-Höchstsatz gedeckelt und steht einem bestimmten Kreis von Berechtigten offen, ohne dass der Versicherer für Vorerkrankungen eine Risikoprämie, Leistungsausschlüsse oder Ähnliches verlangen darf. Unabhängig von Alter und Vorerkrankungen muss daher jeder aufgenommen werden, der anderswo nicht mehr unterkommt. Dazu gehören Privatversicherte, die nun arbeitslos geworden sind oder ältere Menschen mit Vorerkrankung, die durch die Versicherungspflicht zurück in die Private mussten und aufgrund zu hoher Risikoprämien keinen Vollversicherungsvertrag mehr bekommen können. Der Basistarif wird zwangsweise von den Privaten Versicherern angeboten, die aber durchweg bemüht sind, ihn so wirtschaftlich, als auch die Anzahl der Mitglieder in diesem Tarif so gering als nur irgend möglich zu halten.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung müssen die ärztliche Versorgung im brancheneinheitlichen Basistarif sicherstellen. Sowohl die Leistungen wie die Vergütung hierfür sind bindend festgelegt. Im Basistarif sind nur diejenigen Leistungen erstattungsfähig, die für die vertragsärztliche Versorgung im Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen, dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) sowie den Richtlinien des Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) festgelegt sind. Nicht erstattungsfähig sind freiwillige Leistungen, die die gesetzlichen Krankenkassen ihren Mitgliedern in Wahltarifen anbieten dürfen sowie grundsätzlich keine Aufwendungen für medizinische Behandlung im Ausland.
Der Versicherte im Basistarif ist verpflichtet, sich gegenüber den Leistungserbringern unter Vorlage eines vom Versicherungsunternehmen ausgehändigten Ausweises o. ä. auszuweisen. Ist dies nicht der Fall, muss er damit rechnen, eine Honorarrechnung nach den Vorschriften der GOÄ bzw. GOZ zu erhalten. Der Nachweis über einen bestehenden Basistarif kann nicht nachträglich für bereits erbrachte Leistungen erbracht werden.
Höchstrichterlich noch ungeklärt ist die Frage, unter welchen Voraussetzungen ein Vertragsarzt oder -zahnarzt berechtigt sein könnte, die Behandlung eines Patienten zu den Bedingungen des Basistarifs abzulehnen. Ebenso noch ungeklärt ist die Frage, ob eine Überschreitung der erstattungsfähigen Gebührenhöhe des Basistarifs zulässig ist. Allgemein werden diese Bestrebungen, insbesondere wenn Hilfebedürftigkeit vorliegt, als sehr kritisch angesehen. Die Ärzte rechnen bei „normalen“ Privatversicherten grundsätzlich mit dem 2,3-fachen Satz ab, was von ihnen ganz allgemein als der kostendeckende Satz angesehen wird. Die Sätze im Basistarif liegen darunter. Teilweise ist die Vergütung sogar niedriger als bei Kassenpatienten. Wirtschaftlich "rechnet" sich daher für einen Arzt ein Patient im Basistarif nicht. So wurden vielfältigste Bemühungen von Ärzten publik, die Behandlungen von Patienten mit Basistarif zu umgehen suchten.

Zu Ihrer konkreten Frage:
Ich kann in diesem Rahmen keine genaue Fallprüfung machen, dazu reichen die gegebenen Angaben auch nicht aus. Ohne Kenntnis der Einzelheiten kann hier eine Aussage zu Recht- oder Unrechtmäßigkeiten nicht erfolgen. So weiß ich nicht, ob Sie Ihrem Arzt angezeigt haben, dass Sie im Basistarif versichert sind (s.o.). Ungeklärt ist auch, ob Sie im Vorhinein einer Ausweitung des gesetzlich umrissenen Leistungsanspruchs durch eine schriftliche Erklärung zugestimmt haben. Generell ist darauf hinzuweisen, dass Sie der Vertragspartner des Arztes sind. Insofern ist der erste Weg nach Erhalt einer Rechnung die Beanstandung gegenüber dem Arzt.

Abschließend möchte ich darauf hinweisen, dass DIE LINKE mir Rechtsanwälten zusammenarbeitet, die möglicherweise im Rahmen der Beratungshilfe Hinweise geben können. Wenn Sie hier an einer Kontaktvermittlung interessiert sind, möchte ich Sie bitten, sich direkt per Mail noch einmal an mich zu wenden: mail@andrea-johlige.de

Mit solidarischen Grüßen

Andrea Johlige