Frage an Dorothee Bär von Dieter U. bezüglich Recht

Sehr geehrter Herr Uhrmeister,

vielen Dank für Ihre E-Mail.

In Deutschland erfolgt die Abrechnung der Ärzte auf sehr kontrollierte Weise. Ärzte erfassen die von ihnen an ihren Patienten erbrachten Leistungen selbst monatlich in einer Abrechnung und leiten diese an die für sie zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen weiter. Diese übermitteln die Daten im Anschluss anonymisiert an die zuständigen Krankenkassen. Das Budget für die medizinische Versorgung gesetzlich Versicherter verwalten die Kassenärztlichen Vereinigungen. Sie haben die Aufgabe, aus diesem Budget die Honorare der Ärzte je nach ihrer individuellen Leistungen an die Praxissitze zu verteilen. Das Budget der Kassenärztlichen Vereinigungen speist sich aus pauschalen Beträgen, die von den gesetzlichen Krankenkassen überwiesen werden. Das heißt: für die Allgemeinheit oder die Krankenkassen entsteht in der Regel kein Schaden durch einen möglichen Abrechnungsbetrug niedergelassener Ärzte, vielmehr schaden sie allen Praxen in der Region und nicht zuletzt sich selbst. Auch die Verordnungen von Ärzten werden über Budgets reguliert, so dass ein Arzt mit seinem eigenen Vermögen für die Wirtschaftlichkeit seiner Verordnungen verantwortlich ist.

Die Sachlage ist jedoch eine andere, wenn es um ärztliche Leistungen geht, die von den Krankenkassen außerhalb des Honorarbudgets als Einzelleistungen vergütet werden. In diesem Fall schädigt eine Falschabrechnung die Krankenkassen und hat auch Auswirkungen auf deren Versicherte.

Um dem Abrechnungsbetrug vorzubeugen haben die gesetzlichen Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen bereits jetzt starke Instrumente in der Hand. Grundsätzlich muss jede Krankenkasse einen Korruptionsbeauftragten benennen und jede Kassenärztliche Vereinigung eine Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen einrichten. Die vorsätzliche Falschabrechnung von Ärzten ist nicht nur als Betrug strafbar, sie gilt auch als grobe Vertragsverletzung bei Kassenärzten und löst i.d.R. ein Zulassungsentziehungsverfahren aus. Die Bekämpfung von Abrechnungsbetrug ist in erster Linie Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen. Sie verwenden diverse Plausibilitätsprüfungsverfahren. Zusätzlich haben sich auch einige Krankenkassen in Verbänden oder Arbeitsgruppen organisiert, um dem Abrechnungsbetrug vorzubeugen, wie zum Beispiel in der argab (Arbeitsgruppe gegen Abrechnungsbetrug).

Mit freundlichen Grüßen

Ihre

Dorothee Bär